Luksacija patele je čest ortopedski problem kod pasa. Medijalna luksacija je češća od lateralne luksacije i obično se dijagnostikuje kod pasa malih rasa. Hirurške opcije uključuju tehnike mekog tkiva i koštane, međutim, u većini slučajeva se koristi kombinacija više procedura da bi se postigla korekcija luksacije. Luksacija patele je jedan od najčešćih uzroka hromosti kod psa. Mogu biti pogođeni i psi velikih i malih rasa, može se manifestovati i kod mačaka. Luksacija može biti medijalna, bočna ili dvosmerna. Velika većina luksacija je medijalna i dijagnostikuje se kod pasa malih rasa. Lateralna luksacija se ređe javlja i obično se dijagnostikuje kod pasa velikih rasa. Luksacija patele je tipična bolest mladih pasa, ali klinički znaci često postaju očigledni kako životinja raste. Najčešće rase pogođene luksacijom patele su: pudla, pomeranac, jorkširski terijer, čivava, francuski buldog, lasa apso, kavalirski kralj čarls španijel, bišon, mops, buldog, zapadnjački beli terijer, džek rasel terijer i ši cu.
Luksacija patele kod pasa je ocenjena na sledeći način
I stepen – patela se može ručno luksirati, ali se vraća u normalan položaj kada se otpusti.
Stepen II – patela luksira sa fleksijom kolena ili pri ručnoj manipulaciji i ostaje luksirana sve dok ne dođe do ekstenzije kolena ili ručne zamene.
Stepen III – patela je stalno luksirana i može se ručno zameniti, ali će spontano reluksirati kada se ukloni ručni pritisak.
IV stepen – patela je stalno luksirana i ne može se ručno zameniti.
Luksacija patele je urođeni/razvojni poremećaj, ali može biti sekundarna zbog traumatske nezgode koja uzrokuje kidanje ili istezanje zglobne kapsule i fascije, što dovodi do femoropatelarne nestabilnosti. Povremeno, luksacija patele se može javiti kao sekundarna komplikacija nakon lečenja bolesti kranijalnog ukrštenog ligamenta ili preloma koji uključuju butnu kost ili tibiju. Iako osnovni uzrok luksacije patele još uvek nije u potpunosti shvaćen, izgleda da poremećaj mehanizma kvadricepsa ima ključnu ulogu u razvoju ove bolesti. Grupa mišića kvadricepsa, patela, trohlearni žleb, patelarni ligament i tuberoznost tibije su svi deo ekstenzornog mehanizma kolena. Svaka abnormalnost ovog mehanizma može dovesti, tokom perioda rasta, do anatomskih promena distalnog femura i proksimalne tibije i naknadne nestabilnosti patele. Međutim, postojeća luksacija patele može uticati na normalan mehanizam kvadricepsa, što je uzrok sekundarnih promena kostiju.
Klinički znaci pasa sa luksacijom patele mogu se razlikovati od životinje do životinje i samo su delimično povezani sa stepenom istovremenih deformiteta skeleta. Hromost može biti povremena ili kontinuirana, i obično je blaga do umerena hromost sa povremenim podizanjem ekstremiteta. Uobičajeni nalaz tokom procene hoda je pokušaj psa da ispruži nogu unazad kako bi omogućio pateli da se vrati u žleb, kada je luksiran. Lateralna dislokacija izaziva ozbiljniju simptomatologiju od medijalne. Dok traumatska luksacija ima iznenadni početak i obično je povezana sa traumatskim udesom, kao što je skok, pad sa visine, saobraćajna nesreća, Psi sa luksacijom patele I stepena su uglavnom asimptomatski; međutim, povremeno mogu pokazati hromost tipa „preskakanja“ tipičnu za pse sa luksacijom patele II stepena. Ponekad se pri pregledu može uočiti blaga unutrašnja rotacija tibije i abdukcija skočnog zgloba. Luksacija II stepena može evoluirati do III stepena zbog progresivne erozije trohlearnog grebena i dovesti do ozbiljnijih kliničkih znakova, kao rezultat hroničnih degenerativnih promena u zglobovima.Luksacije patele III i IV stepena obično se karakterišu upornim hromošću i abnormalnim držanjem. Bilateralnom medijalnom luksacijom može se utvrditi nenormalan, „zgrčen“ hod pre nego hromost, noga stalno polusavijena i unutrašnja rotacija, kao i varusni deformitet kolena. U slučaju bočne dislokacije, kolena se čini da su blizu jedna drugoj dok su distalni ekstremiteti abducirani Neophodan je pažljiv fizički pregled da bi se utvrdio stepen luksacije i isključio prateći afekt koji bi mogao izazvati hromost zadnjih udova. Ortopedski pregled se sastoji od procene hoda, pokreta fleksije i ekstenzije zgloba i procene opsega pokreta, te sklonosti patele ka luksaciji i stepenovanju. U šetnji moguće je odrediti stepen hromosti kao i identifikovati očigledne deformitete skeleta. Fizikalni pregled se obavlja na početku dok pacijent stoji. Ponekad, lociranje patele može biti izazovno; u ovim slučajevima, identifikacija tibijalne tuberoznosti i zatim praćenje patelarnog ligamenta proksimalno može biti od pomoći. Jednom locirana, patela se izoluje između palca i kažiprsta jedne ruke, noga je ispružena, a druga ruka hvata skočni zglob, ili stopalo, i okreće nogu iznutra (medijalna luksacija) ili spolja (lateralna luksacija) Kod luksacije I i II stepena, dijagnostički test se sastoji od istiskivanja patele iz trohlearnog žleba, drugačije kod III i IV stepena tokom testa patela se pokušava da se pomeri u normalan položaj. Konzervativno lečenje može biti indicirano kod pasa sa luksacijom patele I stepena ako je epizoda hromosti blaga i retka, a stepen osteoartritisa blag. Nehirurški tretman obično uključuje davanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAIL) u kombinaciji, ili ne, sa drugim analgetskim lekovima za smanjenje bola. Vežbe fizičke rehabilitacije su korisne za poboljšanje mehanizma kvadricepsa. Kontrola težine je neophodna da bi se smanjio nepotrebni stres na koleni zglob. Takođe, masažna terapija i hidroterapija mogu pomoći u poboljšanju zdravlja i udobnosti.
Hirurški tretmani luksacije patele
Većini pasa koji se podvrgavaju operaciji potrebna je neka kombinacija tehnika koštanog i mekog tkiva.
1.Tehnike mekih tkiva
Kod većine pasa pogođenih luksacijom patele, meka tkiva sa obe strane patele su ili previše zategnuta ili previše labava. Rekonstrukcije se obično izvode kako bi se oslobodila zategnuta tkiva i zategnula labava tkiva. Procedure mekog tkiva uključuju 1.medijalnu desmotomiju, 2.lateralnu imbrikaciju,3. antirotacione šavove i 4. oslobađanje medijalne muskulature. Ove procedure retko mogu da isprave luksaciju patele, češće se koriste kao dopuna koštanim procedurama. Desmotomija se odnosi na oslobađanje mekih tkiva kroz rez retinakuluma na medijalnoj ili bočnoj strani zgloba, u skladu sa smerom luksacije. Ponekad rez koji se oslobađa uključuje zglobnu kapsulu.Lateralna imbrikacija uključuje upotrebu šavova za zatezanje mekih tkiva kontralateralno od luksacije. Ova procedura se obično izvodi u kombinaciji sa desmotomijom. Antirotacioni šavovi su slični ekstrakapsularnim šavovima koji se koriste za popravku CrCL-a. Fabelotibijalni šav se može postaviti od bočne fabele do grebena tibije, što dovodi do spoljašnje rotacije tibije i pomeranja tibijalne tuberoze u bočniji položaj.. Oslobađanje mišića može se postići disekcijom mišića rectus femoris od zglobne kapsule, femura i muskulature, delujući kao produžetak desmotomije. Oslobađanje mišića rectus femoris, barem do nivoa sredine butne kosti, može ublažiti značajnu medijalno usmerenu napetost na pateli. Drugi pristup je transplantacija porekla mišića rectus femoris ili kranijalnog dela mišića sartoriusa na više bočne lokacije čime se smanjuje medijalno povlačenje patele.
2.Transpozicija tuberoziteta tibije
Tuberoznost tibije, ili grebena, transpozicija može biti najvažnija komponenta hirurškog tretmana za pse sa luksacijom patele, pošto je malignacija kvadricepsa ključna karakteristika u razvoju svih stepena luksacije patele. Cilj ove popravke je da se ponovo poravna umetanje tetiva između patele i tibije. Pošto kosti zarastaju mnogo efikasnije od tetiva, kost za koju je ova tetiva pričvršćena se preseca i pomera u prikladniji položaj. Izlaganje tibijalnog grebena može se postići bočnim parapatelarnim pristupom kolenom zglobu, podizanjem kranijalnog tibijalnog mišića. U ovoj fazi, osteotomija se može izvesti pomoću osteotoma i malja ili oscilatornog lista testere, ostavljajući samo distalni periostalni nastavak. Greben se zatim transponuje bočno ili medijalno, u zavisnosti od pravca luksacije, sve dok se patela ne nalazi centralno unutar trohlearnog žleba. Greben se takođe može pomeriti distalno po potrebi da bi se stvorila napetost patelarne tetive koja bi pomogla u održavanju redukcije. U nekim slučajevima, donja tibija na mestu transplantacije treba da bude pripremljena da otkrije sunđerastu kost i omogući ravno postavljanje grebena, a to se može postići korišćenjem osteotoma. Kiršnerova žica odgovarajuće veličine se zatim provlači kroz greben i u tibiju u kaudodistalnom pravcu dok se ne smesti u dalji korteks. Druga Kiršnerova žica se obično koristi za povećanje stabilnosti. Ortopedska žica u obliku osmice, postavlja se kroz tunel, kaudalno i blago distalno od distalnog opsega osteotomije, i na Kiršnerove žice, stvarajući zateznu traku Kiršnerove žice su savijene proksimalno i presečene, oko 3 mm iza krivine, da bi se ostavila mala opipljiva izbočina za kasnije uklanjanje.
3.Tehnike sulkoplastike se koriste za modifikaciju oblika trohlearnog žleba da bi se prilagodila patela. Kada procenjuje da li da uradi sulkoplastiku ili ne, hirurg mora uzeti u obzir da svaka sulkoplastika dovodi do neizbežnog oštećenja hrskavice. Iz tog razloga, treba dati prednost tehnikama koje čuvaju zglobnu hrskavicu. Opisani su mnogi različiti pristupi za produbljivanje trohlearnog žleba, uključujući abrazijsku trohleoplastiku, trohlearnu hondroplastiku i trohleoplastiku u obliku klina i bloka. Cilj svih ovih tehnika je da se postigne trohlearni žleb koji je dovoljno dubok i širok da ugradi ~50% patele iznad trohlearnih grebena. Abraziona trohleoplastika je verovatno najjednostavnija opisana tehnika i karakteriše se uklanjanjem zglobne hrskavice. Glavni nedostatak ove tehnike je potpuni gubitak hijalinske hrskavice trohleje femora, uz naknadnu eroziju zglobne hrskavice patele. Trohlearna hondroplastika se može izvesti kod pasa mlađih od 6 meseci tako što se zglobna hrskavica trohleje urezuje oštricom skalpela u njenom proksimalnom opsegu i duž trohlearnih grebena. Zatim, korišćenjem periostalnog elevatora, hijalinska hrskavica se može lagano podići iz subhondralne kosti ispod. U ovoj fazi trohlearni žleb se produbljuje uklanjanjem nekoliko milimetara subhondralne kosti kiretom, rongeurom ili rasp. Tehnike trohlearnog klina i blok recesije imaju za cilj postizanje produbljivanja trohlearnog žleba kroz sakupljanje osteohondralnog autografta iz trohlearnog sulkusa. Ovaj autograft može biti trouglastog (klinastog) ili pravougaonog preseka. Testera sa finim zubima se obično koristi za izvođenje osteotomije. Kada se osteohondralni autograft oslobodi od butne kosti, defekt se produbljuje. Prilikom izvođenja klinaste osteotomije, subhondralna kost mora da zadrži isti ugao vrha tokom postupka produbljivanja jer originalni klin tačno stane u defekt kada se zameni. Prilikom izvođenja tehnike blok recesije, 2 osteotomije paralelne sa trohlearnim grebenima su povezane kroz ravnu bazilarnu osteotomiju pomoću osteotoma. Lagani ugao svake abaksijalne osteotomije prema sagitalnoj ravni femura rezultira pritiskom pravougaonog osteohondralnog bloka i prijemnog ležišta femoralne trohleje. Oba tipa osteohondralnog autografta se tačno uklapaju u veći defekt, postižući trenutnu stabilnost, recesiju njegove zglobne površine i relativno povećanje visine trohlearnih grebena. Dodatna stabilnost je zbog retropatelarnog pritiska i kongruencije između površina reza; nije potrebna unutrašnja fiksacija.
Korektivne osteotomije distalne butne kosti i proksimalne tibije mogu da se urade ako postoji značajna nepravilnost femura i/ili tibije. Femoralni varus je najčešća abnormalnost kod pasa sa luksacijom patele. Uobičajene procedure su lateralna zatvarajuća klinasta osteotomija i medijalna klinasta osteotomija. Prvi se sastoji od vađenja klina iz kosti, a zatim smanjenja i stabilizacije proksimalnih i distalnih segmenata pomoću ploče i šrafova postavljenih bočno. Tokom ove procedure, koristi se standardna osteotomska šablona za izravnavanje tibijalnog platoa da bi se pomoglo u smanjenju fragmenata. Dve Kiršnerove žice se takođe mogu postaviti od distolateralne do proksimomedijalne i distomedijalne do proksimolateralne radi održavanja redukcije. Ostektomizovani klin distalnog butne kosti može da se zagrize i koristi kao autogeni koštani transplantat na mestu osteotomije. Tehnika bočnog zatvaranja klina je primarna stabilna korekcija sa visokom stopom konsolidacije, ali ima nedostatak gubitka kosti i može oklevati u skraćivanju ekstremiteta.Tehnika medijalnog otvaranja klina ne dovodi do gubitka kosti, ali treba da se fiksira medijalnom pločom (ili dvostrukom pločom) i karakteriše je koštani jaz koji se može popuniti autolognim spongioznim koštanim transplantatom. Osteotomija otvarajućeg klina ima prednost u izbegavanju skraćivanja nogu, ali može doći do odloženog spajanja ili nespajanja.Detorzione osteotomije se mogu koristiti za rešavanje torzionih deformiteta dugih kostiju. Metafiza je poželjno mesto za izvođenje osteotomije zbog visoke stope zarastanja. Kada se osteotomija završi, distalni fragment butne kosti (ili proksimalni fragment tibije) se rotira dok se ne postigne odgovarajuće poravnanje ekstremiteta. Osteotomija se zatim fiksira pločom i zavrtnjima.
Aktivnost treba ograničiti na 6-8 nedelja. Vežbanje u početku treba da bude ograničeno na kratke, spore šetnje; specifične vežbe fizičke rehabilitacije, uključujući vežbe opsega pokreta, snage, posturalne i fleksibilnosti, mogu ubrzati oporavak i sprečiti propadanje mišićne mase. Radiografske snimke treba uraditi na 6-8 nedelja kako bi se procenilo zarastanje transpozicije tibijalnog grebena ili korektivne osteotomije. Kada se osteotomije izleče, životinja se može postepeno vratiti u normalnu aktivnost. Postoperativna analgezija se generalno obezbeđuje upotrebom NSAIL; opioidi se koriste po potrebi.